Asociación Micológica Berciana Cantharellus ©
Asociación Micológica Berciana
“Cantharellus”
C/ El Campillín – Plaza de Abastos, 146
24400 Ponferrada (LEÓN)
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
APELLIDOS ......................................... NOMBRE ..................... D.N.I. ...............
FECHA DE NACIMIENTO ..................................PROFESIÓN ................................................
DOMICILIO .................................................... TELÉFONO ..................................
LOCALIDAD ................................................. C.P. .............................................
Ponferrada, a ___ de __________________ de 2008
Fdo.: ____________________________
NOTA: La cuota a ingresar es de 50 € de inscripción y 15 € de cuota anual para los asociados/as. Lo ingresará en el Nº de Cuenta de la asociación :
Caja España Nº 2096 / 0510 / 31 / 3038165904
Y después Deberá domiciliar el pago facilitando a la asociación los datos siguientes:
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Banco o Caja ..........................................................................................................
D./ Dña.. ............................................................................................................... D.N.I...................................
Autorizo a la Asociación Micológica Berciana “Cantharellus”a pasar la cuota anual de ........................€ del asociado/a D./Dña. .................................................... al número de cuenta del que soy titular:
Entidad Oficina Control Nº de Cuenta
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Ponferrada, a ______ de __________________ de 2008
Fdo.: ___________________
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